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ONS7是慢性肾病透析患者补充营养的最佳选择

发布时间:2019-01-08 14:59 来源:澳恒药业 点击:


ONS7是慢性肾病透析患者补充营养的最佳选择
 
1. 慢性肾病透析患者普遍存在血磷过高
随着生活水平的提高和生活节奏的加快,人们的饮食结构和生活方式发生了巨大变化,糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症等代谢性疾病增多,以至继发于这些代谢性疾病的慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)的患病率逐年上升,2012年在《柳叶刀》杂志上发表的首个全国性慢性肾病横断面调查表明,我国成人CKD总患病率达10.8%[1],其中西南地区更是高达18.3%,CKD患者预计约1.2亿人,2016年中国实用内科杂志上发表的CKD患病率荟萃分析表明,我国成人CKD粗患病率为13.4%[2]。
慢性肾病的预后差,随着疾病的进展肾功能逐渐下降,约40-60%的慢性肾病将发展为终末期肾脏病——肾功能衰竭,导致水电解质及酸碱失衡,体内代谢废物不能排出,对机体造成损害,需要透析维持生命。据报道,北京市新进入血液透析的患者为每百万人口147.3人[3],上海市血液透析质量控制中心统计资料显示,2004年开始透析的尿毒症患者达到每百万人口262.8人[4]。透析患者普遍存在血磷过高,2012年透析预后与实践模式研究显示,我国血液透析患者的高磷血症患病率为57.4%,腹膜透析患者的高磷血症患病率为47.4%[5]。有研究也显示肾小球滤过率越差,出现血磷高的几率越高(图1)[6]。
透析患者血磷高的原因有:(1)肾脏受损,排泄减缓,透析清除有限;(2)磷摄入过多,餐食欠缺标准化(磷主要来源于蛋白质);(3)食品中含有的磷特别是无机磷(食品添加剂和防腐剂)几乎完全被吸收,不能被肾小球过滤。 

图1 各期肾病患者出现钙、磷和甲状旁腺浓度异常的比例
 
2. 血磷过高的危害
血磷升高本身并不产生特殊临床症状,其对机体的影响主要为继发性维生素D代谢障碍、矿物质和骨代谢异常、甲状旁腺功能亢进[7,8](图2),进而引起的一系列临床症状,表现为:①骨代谢异常,骨质脆弱、易发生骨折、骨痛;②继发性甲状旁腺功能亢进,严重影响人体功能;③易造成皮肤瘙痒;④造成软组织或关节钙化;⑤血管钙化,诱发心脑血管疾病,增加死亡风险,MESA前瞻性队列研究的亚组分析显示,血清磷每升高1mg/dl,冠状动脉钙化机率增加21%,胸主动脉钙化风险增加33%,主动脉瓣钙化危险增加25%,二尖瓣钙化程度增加62%[9]。较高的血磷水平与心血管风险也密切相关,研究表明,在校正基线特征之后,CKD患者的血清磷每升高1mg/dl,急性心梗事件增加35%[10],复合心血管事件则增加31%[11],全因死亡风险增加18%,心血管死亡风险增加10%;当血清磷>1.94mmol/L时,透析患者死亡风险增加25%[12]。
图2 高磷血症的危害
 
高磷血症除了给患者带来身心的伤害外,还增加了患者的经济负担,如高额的透析费用、心血管相关并发症和药物治疗费用,甚至威胁到生命,这些严重影响了患者及家属的生活质量,控制血磷水平显得尤为重要。
3. 控制血磷增高的方法
长期高磷血症除了引发继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质骨代谢异常、维生素D代谢障碍外,还能引起心脑血管病变和严重心脑血管事件,是终末期肾病患者心脑血管疾病发生率和死亡率增高的重要因素[13]。因此,在临床实践指南中对于血磷的控制标准也逐渐严格,2002年肾脏病预后质量指南K/DOQI推荐血磷水平应控制在1.7765mmol/L(5.5mg/dL)以下[14],而2012年全球肾病预后组织K/DIGO诊治指南建议:CKD 3~5期患者,血磷水平应维持在1.81~1.45 mmol/L;CKD 5期血液透析或腹膜透析患者,血磷水平应维持在1.13~1.78mmol/L[15]。Kong等[16]对我国透析患者的多中心横断面研究显示,我国血磷水平控制达标率为38.5%,形势严峻。
控制血磷增高的方法有充分透析、限磷饮食、服用磷结合剂。其中透析清除血磷有限,而且透析过程中除了清除毒素和水分外,同时还丢失蛋白质、氨基酸等营养物质,因此透析患者需要适当增加蛋白质摄入量。然而食物中的蛋白质是磷的主要来源,磷摄入量通常与蛋白质摄入的量和种类密切相关,限制磷的摄入往往也会限制蛋白质的摄人,长期蛋白质摄入量受限会导致营养不良,引发严重后果。因此对于透析患者应选择适合他们生理特征的含磷量较低但又富含优质蛋白质的特殊配方。
国内学者林志鑫[17]报道称,可通过在日常饮食中限制磷的摄入,优化透析方式,保护残余肾功能等措施控制腹透患者的血磷水平,这对临床实践具有重要的指导意义。
4. 慢性肾病透析患者的营养需求
慢性肾病透析患者营养不良发生率为10%-70%[18],是由多种因素引起的,主要为:蛋白质能量摄入不足(食欲差),营养物质丢失过多(透析),营养物质分解代谢增强(慢性炎症)[19]。营养不良与患者并发症和死亡率显著相关,加速透析患者肾功能恶化进展,增加心衰、心梗等并发症的发生率[18]。
慢性肾病透析患者多数存在蛋白和能量营养不良,文献[20-23]表明,给慢性肾病透析患者补充营养,特别是补充富含蛋白质的食物,能有效增加机体白蛋白水平,改善患者的营养状态,改善预后,减少再住院率。而日常富含蛋白质的食物,如奶制品、蛋黄、动物内脏、虾仁、花生、坚果类、豆制品等含磷量高,不适合肾病透析患者食用,他们应该选择适合他们特定疾病的营养配方。
“ESPEN肠内营养指南:成人肾功能衰竭”[18]认为,每毫升1.5-2千卡的高能量和高蛋白标准配方特别适合血液透析患者;持续非卧床腹膜透析(CAPD)患者,应该使用富含蛋白质的口服营养补充剂。推荐透析患者使用ONS来改善营养状况(A级),每天推荐能量为35kcal/kg,蛋白质为1.2-1.4g/kg(血液透析患者)和1.2-1.5g/kg(腹膜透析患者),液体需求为1000ml+尿量。
特医通则对透析治疗的肾脏病患者用全营养配方做了规定:配方中蛋白质含量应不低于3.3g/100kcal,其他营养素应调整的范围如表1所示。
表1 透析慢性肾脏病患者用全营养配方食品营养素调整的范围
 
总之,透析患者饮食原则提倡“三高一低,补调结合”。三高是优质高蛋白、高热量、高必须氨基酸,一低是低磷,补是适量的水溶性维生素,注意调节水分和电解质的摄入量。
5. ONS-Ⅶ是肾病患者补充营养的最佳选择
ONS-Ⅶ是全营养、高能量密度、高蛋白口服营养补充剂,符合透析患者遵循的“三高一低,补调结合”的饮食原则。高能量密度设计(2kcal/ml,ESPN推荐),适用于需要严格控制液体摄入的肾病患者,也能提高患者服用依从性。高蛋白(5g/100kcal,符合特医通则的不低于3.3g/100kcal)符合需要增加蛋白质摄入需求的慢性肾病透析患者。配方采用低磷、低钠、低钾设计更符合慢性肾病透析患者的生理特点,配方中为提高蛋白质含量又避免带入过多的磷,专门选用低磷的乳清蛋白粉为原料,同时选用不含磷的矿物质来降低配方中的磷含量。配方中的维生素、矿物质和微量元素均能满足人体每日需求。
6. 参考文献
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[3] 北京市血液净化质量控制中心.北京市血液透析登记 2011 年年度报告 [J] 中国血液净化,2011,10(增刊).
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