营养不良的危害、营养疗法的作用已经得到越来越多的研究证实，也因而被日益重视。最新调查显示：疾病相关性营养不良的直接医疗花费，美国每年为155亿美元【1】，欧洲2009年为310亿欧元【2】。Pribnow等【3】回顾性调查了282例肿瘤患儿（0.5～18.0岁），发现营养不良发生率为67%，营养不良患儿感染风险更高，治疗相关并发症更多、更重，被迫放弃治疗几率更大，无病生存时间更短。Klek等【4】随机对照研究报告，免疫增强型肠内营养可以显著降低Ⅳ期胃癌患者手术后早期（6个月）死亡风险。Rosania等【5】报告，补充性肠外营养（SPN）可以显著改善进展期胃癌患者生活质量、营养状况及功能状态，对严重化疗胃肠道不良反应患者，SPN可以维持患者体重，避免化疗中断。DeWaele等【6】将新诊断、未曾治疗的肿瘤恶液质患者分为营养疗法及常规治疗两组，发现营养疗法组患者体重维持稳定、并有增加，2年生存率为80%；而常规治疗组患者体重进行性下降，2年生存率为10%，差异非常显著。
尽管如此，现实临床工作中，营养疗法仍然面临诸多挑战，当肿瘤等慢病营养疗法的安全性及有效性问题逐步解决之后，如何更好地实施营养疗法便成为当下及今后的突出问题。为此，本文提出整体营养疗法新概念，从时间（time，T）、空间（space，S）、内涵（connotation，C）及外延（denotation，D）四个维度上扩展目前的营养疗法，构建TSCD立体整体营养疗法体系，更好地发挥营养疗法在慢病（肿瘤）预防、治疗及康复中的基础作用，还营养为一线治疗，抑制慢病（肿瘤）的高发态势，延长患者生存时间，提高患者生活质量，节省医疗费用及社会经济资源，从而整体提高我国慢病（肿瘤）防治水平。
1 时间延长，由H向H-HS-H延长
慢病尤其是肿瘤患者的营养疗法时间应该由住院治疗期间（hospitalization，H）向家居期间（homestay，HS）、宁养期间（hospice，H）延长，建立H-HS-H模式，实施终身（lifelong，LL）营养疗法，见图1。
图1 H-HS-H终身营养疗法
肿瘤患者的住院治疗时间是短暂的，更长的时间是居家，而营养问题伴随肿瘤患者的一生，所以，要终身关注营养问题，指南推荐肿瘤患者终身坚持口服营养补充（ONS）【7】。
家庭营养疗法的重要性和有效性已经有太多研究证明，因而无需赘述，如何实施家庭营养疗法是一个重要问题。Guldhav等【8】调查了174例居家老年肿瘤患者，年龄66～92岁，77%被调查者只获得低水平的疾病资讯和营养咨询教育，女性患者、85岁以上高龄患者、生殖系统和血液系统肿瘤患者获得的咨询教育更少。该研究还发现，拥有癌症协调员的患者，获得的疾病治疗知识、营养教育、身体活动忠告更多，生活质量更好，与那些仅有家庭健康护士或家庭健康助理的患者相比，差异非常显著。这个研究为我国正在建立的家庭医生制度提供了重要参考，专业化的疾病管理师或协调员可能是一个努力方向，老人、女性、教育程度及社会经济地位较低的人群应该是关注的重点。
肿瘤患者的日常习惯性饮食是否满足营养需求，是否需要额外营养补充是另外一个问题。KapucuS【9】调查了70例青年肿瘤患者，平均年龄40.20±1.82岁，发现71.4%患者存在营养问题，62.9%患者只吃了一半的食物，45.7%患者自主吃饭困难，30.0%患者食欲下降，27.0%患者恶心，14.3%患者吞咽困难。提示需要日常饮食以外的营养补充剂，同时需要他人协助摄食。
肿瘤患者如何额外补充营养需求？特殊医学用途配方食品（FSMP）或肠内营养剂的ONS是公认的理想方法。近年来流行的点餐服务提供了另外一个选择。Leedo等【10】将40例营养风险筛查2002（NRS2002）≥3的肺癌患者随机分为两组，对照组患者进食日常家庭饮食，干预组患者每周3顿外送高能量、富含蛋白质的正餐及加餐，6～12周后发现：干预组患者30秒坐起实验（CST）、卡氏评分、生活质量、握力等均有明显改善，与对照组相比，差异非常显著。其机制不仅是能量摄入增加，还改变了肠道菌群，启动肠-脑迷走神经对话，增加体重【11】。
2 空间延展，由H向H-C-H延展
肿瘤患者营养疗法的空间，应该由医院（hospital，H）向社区（community，C）、家庭（home，H）延展，建立H-C-H分级营养疗法模式，见图2。
图2 H-C-H分级营养疗法
落实分级营养疗法，明确医院、社区及家庭在营养疗法中的不同作用与责任，把营养疗法的重点放到社区。石汉平等【12】提出了营养管理的H-C-H模式，并分别用医院、社区及家庭的英文字母划分了医院、社区及家庭在营养疗法中的作用和义务，见表1。
表1 医院、社区及家庭在营养疗法中的职责
基于社区、家庭的营养健康管理是一种经济、高效的管理模式。Swartz等【13】荟萃分析提示，基于社区和家庭的身体活动干预可以有效防治老年肿瘤患者的体能下降，从而提高生活质量。社区营养健康管理的核心内容是营养教育与咨询，它们在改变居民的摄食行为上发挥重要作用。Li等【14】报告，50%纽约市民每天只摄入2～3份蔬菜、水果，接受营养教育后蔬菜、水果摄入量显著增加。而每天摄入5份蔬菜、水果可以降低糖尿病、心血管疾病及肿瘤等多种慢病的风险。
3 内涵延伸，由P向P-P-S-S延伸
现代健康的概念不仅仅是身体没有疾病，还包括心理、社会（社交）及灵性/心灵的健康【15】。人类营养学如同医学一样，是一门跨越自然科学和社会科学的交叉学科，营养对人类健康的影响不仅仅局限于身体，也包括心理、社会及灵性/心灵；反过来，身体、心理、社会及灵性/心灵也会影响机体营养状况。营养不良的影响也是多方面的，不仅仅影响身体，还有心理、社会及灵性/心灵。传统的营养疗法只关注身体（生理），理想的营养疗法应该同时关注身体（physical，P）、心理（psychological，P）、社会（social，S）及灵性/心灵（spiritual，S），营养疗法的内涵应该由单纯的身体向心理、社会及灵性/心灵延伸，建立P-P-S-S患者整体营养疗法模式，见图3。
图3 P-P-S-S患者整体营养疗法
营养不良与心理障碍是一对孪生姐妹，而且两者互为因果。Kang等【16】调查了1956～1964年中国大饥荒期间及前后出生的6790位成人，发现生命早期营养不良与成年后的认知障碍及痴呆密切相关。Boniecka等【17】调查了50例符合减重手术适应证的肥胖患者，发现这些患者均有中度应激（压力），摄食是他们的减压方式，而且选择的加餐以咸、甜食品为主。维生素B1缺乏导致的韦尼克脑病是营养不良导致精神/心理障碍的一个典型例证，Nishimoto等【18】用大剂量（≥500mg）维生素B1静脉注射治疗一组患者，平均3天，患者精神、心理症状明显改善。Elegido等【19】比较了神经性厌食营养不良患者与健康志愿者的淋巴细胞，发现神经性厌食患者淋巴细胞比例升高，淋巴细胞比例、新生CD4+及B淋巴细胞亚群比例及数量升高与患者体重丢失密切相关。笔者2016年为2例多发癌性肠梗阻患者实施了高位手术造口治疗，由于肠梗阻，她们分别112天、138天未曾经口摄食，而采用全静脉营养，手术后第一次经口进食时，患者均高兴得痛哭流涕。因此，笔者认为心理满足感应该作为癌性肠梗阻的手术指征，或者作为营养疗法的重要考量。
营养不良的患者由于体型、外貌的改变以及心理障碍，常常有一种羞涩感，不愿参与正常的社会交往。即使交往，他们的交往对象更多地选择与他们类似的营养不良人群，而不是健康人群，表现出“同病相怜”现象，结果常常是恶性循环。Motlhatlhedi等【20】报告，婴幼儿照护者的心理状态直接影响婴幼儿营养状况，与营养良好者相比，营养不良的婴幼儿其照护者抑郁比例更高，受教育程度更低，提示营养不良的发病原因有社会、环境因素。此外，经验性观察发现，外出聚餐比居家吃饭摄食更多，自助餐比桌餐摄食更多，因此，应该鼓励营养不良患者参与朋友聚餐，为他们提供尽可能多的食物选择、创造尽可能好的就餐环境。
健康是一种内环境稳定状态，传统的稳定是生化、生理、心理及社会的四要素平衡，现在增加了一个新要素：灵性/心灵，从而将现代医学模式由生物-心理-社会模式发展为生物-心理-社会-灵性/心灵（BPSS）模式【21】。Oneha等【22】报告，土著夏威夷人多种慢性病比例显著高于、寿命短于美国平均水平，调查发现与他们进食一种附有灵性/心灵意义的食物有关，提示摄食行为及食物选择与灵性/心灵密切相关【23】，佛教的素食、伊斯兰教的斋月更是最明显的说明。因此，在实施营养疗法前要对患者进行灵性/心灵评估【24】，充分考虑灵性/心灵需求与平衡。
4 外延延扩，由T向P-T-R延扩
最近，意大利人类营养学会【25】对人类营养学知识划分为基础营养学、应用营养学及临床营养学三个连续的范畴，并对其内涵进行了规范和定义。实际上，营养对人类疾病的作用同样可以分为预防、治疗及康复三个范畴。传统的营养疗法只关注患者疾病发生之后的治疗（treatment，T），理想的营养疗法应该由单纯的疾病治疗向疾病预防（prevention，P）、疾病康复（rehabilitation，R）延扩，建立P-T-R全程营养疗法模式，见图4。
图4 P-T-R全程营养疗法
最充分地发挥营养疗法在慢病（肿瘤）一级预防、二级预防及三级预防中的核心作用【26】。
众多的研究已经证实了营养疗法在疾病预防及治疗中的重要作用。Romaguera等【27】病例对照研究发现，遵循基于营养的肿瘤预防指南，养成健康生活方式习惯，可以有效减少常见恶性肿瘤的发病率，WCRC/AICR肿瘤预防评分每增加1分，结直肠癌发病风险减少25%、乳腺癌风险减少15%。相对而言，营养疗法在疾病康复中的作用研究较少。Vicente de Sousa等【28】对一组家居阿尔茨海默病患者进行21天的营养疗法（ONS），随访180天，发现ONS组患者微型营养评定（MNA）及简易智力测试（MMSE）评分均有明显改善，与对照组相比差异显著，说明营养疗法改善了阿尔茨海默病患者的营养状况及功能状况。Cox等【29】调查了258例食管癌患者营养状况及营养干预和结局的关系，发现营养风险指数（NRI）评分＜100的患者总生存率显著下降，与NRI＞100患者相比，差异非常显著（P＜0.001）。早期实施营养干预可以显著改善NRI＜100患者的结局，管饲患者生存时间最长，提示对营养不良的肿瘤患者应该实施积极营养干预。
肿瘤康复期患者营养疗法的重点是体重维护，每周一次相同时间的体重测量非常重要，推荐清晨起床排空大小便后、穿单衣测量并记录，任何不明原因的体重下降＞2%都应该到医院接受专业咨询，因为体重下降往往是肿瘤复发和转移的一个强烈信号。建议每3～6个月接受专业营养评估一次，工具推荐量化患者主观整体评定（PG-SGA）评分，Marshall等【30】报告，对老年康复期患者PG-SGA优于MNA。建议每6个月接受一次人体成分分析，根据人体成分变化，调整营养干预方案，增加蛋白质供给，维护瘦体组织重量。DeCock等【31】报告经常使用营养app可以显著改进使用者的摄食行为及体重指数z评分（zBMI）。此外，互联网技术【32】及虚拟技术【33】也越来越多地应用于营养健康指导。这些研究对如何更好地实施营养疗法对疾病康复的作用提供了有益的借鉴。
5 小结
营养疗法是计划、实施并评价营养补充、营养支持、营养治疗，以治疗疾病及其并发症或身体状况，从而改善患者结局的过程，包括营养诊断（营养筛查、营养评定、综合评价三级诊断）、营养干预（营养教育、人工营养）、疗效评价（包括随访）三个阶段，营养补充、营养支持、营养治疗是营养疗法的具体实施【34】。整体营养疗法是从时间、空间、内涵及外延四个维度上延伸营养疗法，构建TSCD立体营养疗法体系。将营养疗法时间由住院治疗期间向家居期间及宁养期间延长，将营养疗法空间由医院向社区、家庭延展，将营养疗法内涵由关注身体向心理、社会及灵性/心灵延伸，将营养疗法外延由疾病治疗向疾病预防及疾病康复延扩，见图5。从而最充分地发挥营养疗法在慢病（肿瘤）一级预防、二级预防及三级预防中的核心作用，还营养为一线治疗。
图5 整体营养疗法理论体系
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