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肠内营养指南

发布时间:2018-09-02 16:21 来源:未知 点击:


营养是治疗疾病和健康长寿的保证。对患者来说,合理、平衡、及时的临床营养治疗极为重要。 营养治疗包括肠内营养 (enteral nutrition , EN) 治疗和肠外营养 (parenteral nutrition , PN) 治疗,而前者又分为饮食治疗和管喂营养治疗。 危重病人的营养治疗非常重要,俗话说“疾病三分治,七分养”,营养即在其中。任何时候都应遵循,如果胃肠存在,就应首先考虑使用肠内营养。与肠外相比,肠内营养经济、安全、方便,符合生理过程。
    为提高临床营养治疗效果,规范临床营养治疗程序,在参照国内外相关资料的基础上,结合我们的经验,制订营养治疗指南,供临床应用参考。
肠内营养指南
一、适应证
1、意识障碍、昏迷和某些神经系统疾病:如脑外伤、脑血管疾病、脑肿瘤、脑炎等所致的昏迷患者,老年痴呆不能经口进食或精神失常、严重抑郁症、神经性厌食者等;
2、吞咽困难和失去咀嚼能力:如咽下困难、口咽部外伤及手术后、重症肌无力者等;
3、上消化管梗阻或手术:如食管炎症、化学性损伤等造成咀嚼困难或吞咽困难、食管狭窄梗阻、食管癌、幽门梗阻、吻合口水肿狭窄、胃瘫等;
4、高代谢状态:如严重创伤、大面积烧伤、严重感染等所致机体高代谢、负氮平衡者;
5、消化管瘘:通常适用于低流量瘘或瘘的后期,如食管瘘、胃瘘、肠瘘、胆瘘、胰瘘等。 对低位小肠瘘、结肠瘘及空肠喂养的胃十二指肠瘘效果最好 ;
6、术前准备和术后营养不良:如术前肠管准备期间、术中有额外营养素丢失者等;
7、炎性肠管疾病:如溃疡性结肠炎、 Crohn s 病等;
8、短肠综合征:短肠综合征肠代偿阶段;
9、胰腺疾病:急性胰腺炎肠功能恢复后、慢性胰腺功能不全者。 注意喂养管应插入近端空肠 10cm 以上 , 营养制剂只能选用小分子低脂不需要消化即可吸收的要素膳 ,如维沃、爱伦多、大元素等;
10、慢性营养不足:如恶性肿瘤、放疗、化疗患者及免疫缺陷疾病者等 ;
11、器官功能不全:如肝、肾、肺功能不全或多脏器功能衰竭者;
12、某些特殊疾病:急性放射病,各种脏器移植者,包括肾移植、肝移植、小肠移植、心脏移植、骨髓移植等;
13、 肠外营养治疗不能满足要求时的补充或过渡。
二、禁忌证
1、完全性机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染;
2、严重应激状态早期、休克状态、持续麻痹性肠梗阻;
3、短肠综合征早期;
4、高流量空肠瘘;
5、持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎、严重结肠炎;
6、胃肠功能障碍,或某些要求胃肠休息的情况;
7、急性胰腺炎初期;
8、3 个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者,不宜使用要素膳 。
三、并发症
(一)胃肠并发症
1、恶心、呕吐:主要是因有些营养液,高渗透压导致胃潴留,输注速度过快,乳糖不耐受,营养液脂肪含量过高等,特别是要素膳的口感差。可按上述病因,作相应处理,要素膳推荐使用管喂营养,不宜让患者直接口服;
2、腹泻:主要原因有肠腔内渗透负荷过重、小肠对脂肪不耐受、乳糖不耐受、营养液被病菌污染、营养液温度过低、低蛋白血症等;
3、便秘:原因有脱水、粪块嵌塞和肠梗阻。
(二)代谢性并发症
1、水代谢异常:最常见的是高渗性脱水,心、肾及肝功能不全时可发生水潴留;
2、糖代谢异常:肠内营养液糖含量过高或应激状态下糖耐量下降可导致高血糖症。低血糖症多发生于长期应用要素膳而突然停止的患者;
3、电解质和微量元素异常:常见的有血钾过高、血钠过低,其他情况较为少见;
4、肝功能异常:与肠外营养相比,肠内营养治疗引起肝功能损害的比例很低,临床上可表现为肝脏有关酶指标升高,呈非特异性,可能为营养液中氨基酸进入肝内分解后产生的毒性作用,也可能是由于大量营养液吸收入肝,激发肝内酶系统新的活性增强所致;
5、维生素缺乏:长期使用低脂的营养液配方,易发生必需脂肪酸及脂溶性维生素缺乏。其他如生物素有时也有缺乏的表现。
(三)机械性并发症
导管材料发展迅速,喂养管质地越来越软,对组织刺激越来越小,机械性并发症相对减少。主要有喂养管梗阻、鼻胃管溃疡等。
对于健康知识缺乏患者,对其精神心理因素也应给予足够的重视。实施肠内营养之前,应详细解释肠内营养的意义、重要性及实施方法。实施过程中经常与患者沟通,了解心理生理反应,给予心理支持。
(四)染性并发症
主要由于营养液的误吸引起的吸人性肺炎和营养液污染所致的感染。
四、注意事项
1、选择恰当:正确估算患者营养需要量,选择合适的肠内营养设备、喂养途径及给予方式;
2、细心观察:对老人、儿童和体弱患者,滴注时要注意胃肠是否通畅,是否有胃潴留,以免引起食物反流,导致吸人性肺炎
3、适当体位:胃内喂养应采取坐位、半坐位或床头抬高 30 °仰卧位以防反流或误吸, 输注结束后应维持此体位 30min ;
4、管道通畅:每次管饲结束后,均需用温开水冲洗管道,同时用手指轻揉管壁,以便彻底清洗,保持管道通畅;
保证营养液合适温度,夏季室温下直接输入,冬季可用热水袋置于管周,以提高液体的温度。
5、加强护理:准确记录出入水量,观测皮肤弹性、口渴情况、脉搏、血压等症状,及体征;
6、温度适宜:营养液温度为 37 ~ 42 ℃,过冷或过热均会引起患者不适,以接近体温为宜;
7、渐增浓度:营养液浓度应从低浓度逐渐增至所需浓度,以防止腹胀、腹泻等消化系症状出现;浓度可从 5% 开始,逐渐增加至 25% ,最高可达 3O% ;
8、注意速度:注意营养液输注速度,滴速应逐渐增加,使消化管有个适应过程。危重患者或老年患者宜选用蠕动泵控制速度, 速度最好控制在 120 ~ 150ml / h 。不要均匀持续输入,应有间歇时间,给胃肠以休息;夜间患者入睡时最好停用。病情许可,可用重力滴注或注射器推注 ,推注每次以不超过 250ml 为宜。 推注时不宜过猛,以防反胃误吸或呕吐;
9、控制总量:成年患者每天至少 1000kcal( 1000m 1) 以上,最高可达 3000 ml 。如患者已禁食 2 天以上,开始使用时可给 1 / 3 量,次日给 1 / 2 量,第 3 天给全量。也可根据患者反应,逐渐增加;
10、安全卫生:配制营养液时要保证卫生,输注前应检查营养液是否变质。 配好的营养液应放在 4 ℃ 冰箱中保存,保存期不超过 24h ;
11、保护胃肠:卧床、昏迷患者长期使用管喂饮食,特别是用要素膳,或不含食物纤维肠内营养制剂时,常有胃肠功能逐渐减退,表现为胃容量变小,进食少量营养液体即可发生呕吐,并有结肠功能减退。可以选用含有食物纤维的大分子营养制剂量,以保护胃消化功能;或是给予短链脂肪酸口服或作保留灌肠,以维护结肠功能;
12、防止便秘:长期使用不含食物纤维的营养制剂,很容易发生便秘。可选用含食物纤维营养制剂,增加粪便体积,或是给予短链脂肪酸,以增强结肠的运动功能。
五、质量监控
进行肠内营养治疗时,进行周密的质量监控十分重要,可及时发现或避免并发症,并观察营养治疗是否达到预期效果。
(一)喂养管位置监控:置入喂养管后,由于患者活动、胃肠蠕动、长期喂养及喂养管固定不牢固等原因,喂养管位置可能有所改变或脱出。因此,应注意监测。对长期置鼻胃管者,应注意经常观察喂养管在体外的标志,也可用 X 线进行观察,对导管位置不当者,应重新调整位置,然后再行肠内营养治疗;
(二)胃肠耐受性监控:进行肠内营养时,如营养液的渗透压高,可能会出现胃肠反应,在使用小分子要素膳尤为明显。此外注入速度过快、营养液配方不当、患者较长时间禁食,营养液被细菌污染等原因,患者均可出现不耐受的表现。胃内喂养时主要表现为上腹胀痛、恶心,严重者可出现呕吐、腹泻。观察时应注意有无这些现象出现。空肠喂养时主要表现为腹胀、腹痛、恶心、肠鸣音亢进,严重时可出现呕吐、腹泻。在开始阶段时,应每 4 ~ 6 h 观察 1 次,检查有无以上症状,以后可每天检查 1 次;
(三)代谢监控:肠内营养对机体代谢干扰较小,代谢性并发症较少,但仍应周密监测。
1、记录出入量:每天应记录患者的液体进出量。
2、查尿糖和酮体:营养开始阶段,应每天检查尿糖及酮体,以后可改为每周 1 次。
3、血生化检查:定期测定血糖、尿素、肌酐、血清胆红素、谷丙转氨酶、钠、钾等指标,开始可以每周 2 次,以后可以改为每周 1 次;
(四)营养监控:目的是确定肠内营养治疗效果,及时调整营养素补充量。
1、营养评价:在肠内营养治疗前,对患者进行全面的营养状况评定,根据患者营养情况确定其营养素的补充量。
2、定期体检:再开始营养治疗前、开始后每周 1 次,测量体重、三头肌皮褶厚度、上臂围、淋巴细胞总数等指标。
3、定期测蛋白:测定内脏蛋白如白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白等,可每 1 ~ 2 周测定 1 次。
4、测定氮平衡:根据患者情况测定氮平衡,对危重患者应每天测定,病情稳定者可每周测 1 次。
肠内营养制剂按蛋白来源分为两大类:一类是氨基酸型和短肽型(要素型)制剂;另一类是整蛋白型(非要素型)制剂。每一类型的制剂中又可分为平衡型和疾病特异型。  肠内营养制剂在国外还包括组件式肠内营养制剂。
注意:要素型肠内营养制剂渗透压高,口感差,价格比聚合膳贵 3 ~ 4 倍,最佳适应证为鼻空肠管和空肠造瘘管喂养、患者消化功能不全者,如重症胰腺炎等疾病肠内营养治疗。聚合膳渗透压不高,口感好,价格为要素膳的 25 ~ 33 % ,适应证为鼻胃管和胃造瘘管喂养,患者消化功能存在,也可以口服或以吸管吸入;不宜用于鼻空肠管和空肠造瘘管喂养患者。根据患者病情,要素膳可以和非要素膳同时应用。

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